LNDB

.1 Zone d'inscription et de validation des données

Remplissez les champs ci-dessous pour compléter votre inscription.

Information participant(e)
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Nom+prénom*
Date naiss.*	/ / (A/M/J)		Sexe* : F M
Adresse*	app.
Ville*			Code postal
Tél. résid.*			Cellulaire
Tél. bureau
Courriel*
Allergie ou autre
Information parent / gardien(ne) / urgence
Noms/parents		ou
Tél. bureau
Cellulaire
Courriel
Contact urg.
Consentement
J'autorise LNDB Brossard à utiliser des photos ou des vidéos du participant, prises lors des activités, pour l'usage promotionnel de l'organisme. oui non

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ATTENTION - ATTENTION - ATTENTION

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qui se trouve sur le formulaire

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WARNING - WARNING - WARNING

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Vous pourrez obtenir plus d'information sur les conditions d'inscription en consultant la page Comment s'inscrire.

.2 Zone de confirmation de la commande et d'impression

.3 Zone de paiement

Cliquez sur le bouton ci-dessous pour vous connecter au serveur de paiement.

Uniquement pour le débogage

Code source du formulaire.

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</form>

.4 Zone du résultat et reçu

Information concernant votre achat :

Participant
nom
adresse
... ... ...

Activité
JUDO
JUD2020H06
4-5 ANS: SAMOURAIS
lieu : C.C. VANIER - 103-104
début : 2020-01-09
durée : 8 semaines
horaire :
- Jeudi : 18h15-19h
coût : 160.00 CAD

Votre commande

Référence	- FICHE??????
Date du paiement
Montant payé
Carte et No d'autorisation	- / APPROUVÉE
Détenteur
No de transaction

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